BrûluresChez l'enfant

Selon un spécialiste de l'unité de chirurgie générale plastique, reconstructrice et esthétique, rattachée au service pédiatrique des soins intensifs des grands brûlés à l'hôpital Trousseau (Paris), les brûlures ne se définissent pas comme une maladie mais comme un défaut d'attention, notamment au regard des statistiques : 70 % des brûlures chez l'enfant résultent d'accidents domestiques. Elles se produisent la plupart du temps avec de l'eau bouillante, notamment chez les enfants de moins de cinq ans. Les chiffres de l'institut mère-enfant du CHU de Rennes attribuent 1 % des décès aux dégradations métaboliques et infections engendrées par des brûlures.

QUELS SONT LES RISQUES DE BRÛLURES LES PLUS COMMUNS CHEZ L'ENFANT ?
La plupart des brûlures sont occasionnées par des liquides brûlants renversés (lait, eau) ou une électrocution buccale. L'électricité, la chaleur ou des produits chimiques entraînent en général une nécrose évolutive.

COMMENT SAIT-ON SI UNE BRÛLURE EST BÉNIGNE OU MALIGNE ?
De légères ou de moyennes brûlures sont très douloureuses, la sensibilité est préservée et des cloques apparaissent rapidement. En revanche, une grave brûlure désensibilise complètement la partie atteinte, il n'y a donc aucune douleur. On ne peut jamais estimer l'importance d'une brûlure au premier abord. C'est pourquoi je suis d'autant plus vigilante pour certaines parties du corps qui seraient atteintes, notamment les endroits à peau fine (paupières, oreilles, narines) et le cuir chevelu dans lequel les liquides sont plus longtemps retenus. Généralement on peut juger définitivement de la gravité des brûlures en observant leur évolution : une brûlure bénigne se soigne en 21 jours ; une brûlure moyenne produit du pus pendant 21 jours, la cicatrisation ne se faisant pas avant 21 jours. En peu de mots, si moins de 5 % du corps est brûlé de manière superficielle (deuxième degré), c'est une brûlure légère. Sinon l'accident est considéré comme important.

OÙ SE SITUENT LA MAJEURE PARTIE DES BRÛLURES ?
Les parties du corps les plus concernées sont les plus exposées : le visage, les membres, la paume des mains.

QUELS PARAMÈTRES PRENEZ-VOUS EN COMPTE LORS DE VOTRE BILAN CLINIQUE ?
Les éléments tels la superficie, la profondeur et l'endroit de la brûlure entrent en ligne de compte, mais également l'âge de la victime et l'environnement. Les tables de Lund permettent d'estimer le pourcentage de surface brûlée. Cette technique est plus rigoureuse que la règle des 9 de Wallace.

TROIS DEGRÉS DE PROFONDEUR SONT À DISTINGUER
Une rougeur congestive de la peau (érythème) avec douleurs mais sans cloque caractérise le premier degré. L'épiderme, étant la seule couche concernée, se reconstitue en quelques jours sans conséquence. Si les tissus sont abîmés, alors des cloques apparaissent : c'est le deuxième degré.
Si la couche inférieure de la peau comportant les vaisseaux sanguins est bien rouge, c'est une légère brûlure du deuxième degré. Elle est très douloureuse. Parfois elle peut se résorber en seulement une semaine ou deux sans laisser de trace. Si la couche inférieure est blanche et tachetée de rouge, c'est une brûlure profonde du deuxième degré. Les douleurs sont modérées. La peau prend plusieurs semaines pour se reconstituer et garde des séquelles. À noter que l'indice douleur est le suivant : moins c'est douloureux, plus la gravité de la brûlure peut être importante.
Une nécrose de l'épiderme caractérise une brûlure du troisième degré. Il n'y a pas de cloque, la peau est foncée ou blanchâtre, et elle est desséchée. Les fibres nerveuses étant détruites, la zone est complètement désensibilisée et laisse apparaître les veines sous-cutanées.

Orienter systématiquement le manche des casseroles vers l'intérieur de la cuisinière. Interdire d'approcher de la porte du four. Isoler le feu de la cheminée avec une protection n'absorbant pas la chaleur. Ne pas prendre un enfant sur ses genoux avec une boisson chaude dans les mains. Contrôler la température de l'eau du bain (avec le coude ou un thermomètre) avant d'y mettre l'enfant. Contrôler la température du biberon (surtout chauffé au micro-ondes) en faisant couler un peu de lait sur le dos de la main. Ne pas faire de repassage à côté d'un enfant. Débrancher systématiquement les rallonges électriques. Ne jamais jeter d'essence ou d'alcool à brûler sur un barbecue.

Une cicatrisation ne se fait pas toute seule car la brûlure est très importante. Une greffe de peau est nécessaire. L'âge de l'enfant et son état de santé sont alors des éléments déterminants : pour les jeunes enfants (moins de deux ans), les chances de réussite d'une greffe de la peau sont quasi nulles ; les chances sont encore moindres si une pathologie existe déjà chez l'enfant. L'endroit de la brûlure est également un facteur essentiel : si le périnée est atteint, une infection bactérienne peut survenir prématurément et se développer rapidement. Enfin, si le visage est touché, un œdème du larynx et du pharynx ou de la glotte peuvent gêner sérieusement les voies respiratoires.

EXISTE-T-IL DES GESTES UTILES À EFFECTUER IMMÉDIATEMENT EN ATTENDANT LES SECOURS ?
Oui, il faut immédiatement ôter les vêtements brûlés de la victime. Si une partie découverte du corps est atteinte, il faut refroidir la brûlure en faisant couler beaucoup d'eau et sans interruption pendant 10 à 15 minutes, même si l'œil est concerné (les lésions à cet endroit proviennent généralement d'une projection chimique).
Pour ce faire, l'eau de la douche ou du robinet, froide mais pas gelée, peut convenir. La brûlure des tissus est ainsi limitée dans sa propagation et l'importance des lésions est réduite. Si c'est une brûlure de premier degré, une simple application de Biafine suffit, accompagnée d'un recouvrement de la lésion par un linge net, légèrement imprégné d'eau et qui ne peluche pas. Si c'est une brûlure de deuxième degré, les phlyctènes peuvent être percées à l'aide de ciseaux désinfectés. Il est conseillé de compresser avec du tulle gras. La douleur peut être atténuée avec du Doliprane.
Seules les brûlures de premier et deuxième degrés sont concernées par ces recommandations. Le pharmacien peut quand même vous conseiller de montrer la lésion au médecin traitant, surtout si l'âge de l'enfant est précoce. Les brûlures de troisième degré doivent être prises en charge par le SAMU et par une unité de soins spécialisée à l'hôpital. La victime ne devra alors plus rien manger ni boire et on vérifiera si les vaccins antitétanos sont à jour.

QUELLES CONSÉQUENCES PROBLÉMATIQUES PEUVENT ÊTRE ENGENDRÉES PAR D'IMPORTANTES BRÛLURES ?
En milieu hospitalier, des complications peuvent survenir prématurément et tardivement. Juste après l'accident, une infection superficielle se produit inévitablement. Aseptiser correctement la lésion permet de la limiter. La vie du patient peut être mise en jeu par une infection généralisée (bactérienne, septicémie). En cas de perturbations hydro-électrolytiques, le patient doit être extrêmement surveillé car une disparition de plasma et l'apparition d'un œdème risquent de provoquer un état de choc. Une insuffisance rénale peut être causée par cet état s'il n'est pas sévèrement limité. Certains facteurs sont à prendre en compte (froid, paresse des intestins, vomissements) car ils contribuent à l'intensification de ces perturbations et entraînent plus tard une perte de poids, un manque de nutrition et des ulcères liés au stress.
Des démangeaisons surviennent souvent tout au long de la cicatrisation. Elles disparaissent petit à petit à l'aide d'un traitement antihistaminique. La pigmentation de la peau peut être définitivement altérée. Les parties ayant cicatrisé naturellement et la région greffée peuvent laisser apparaître une cicatrice hypertrophiée.
La cicatrisation implique souvent les séquelles suivantes : brides gênant les mouvements et rétraction de la peau. Une intervention chirurgicale est alors nécessaire. Enfin, le regard des autres et une nouvelle image de soi doit être assimilée et acceptée par les patients du fait du bouleversement esthétique et psychologique subi.

LA PLUPART DU TEMPS, ON POURRAIT ÉVITER LES ACCIDENTS GRAVES DE BRÛLURE ENTRAÎNANT DE LOURDES SÉQUELLES. COMMENT LES PRÉVENIR ?
Malheureusement, la responsabilité des parents des jeunes victimes est trop souvent mise en cause. Le danger leur échappe par défaut de vigilance ou de surveillance, voire par manque de connaissance. Le confort et le manque de place sont parfois la source d'accidents, notamment dans les familles nombreuses ou les plus modestes, qui sont les plus concernées par ce type d'accidents. Je n'évoque pas la maltraitance des enfants mais elle existe. C'est, pour moi, un réel souci de santé publique qui pourra être réglé uniquement par la prévention et l'éducation à la maison.

Un traitement local est effectué pour les brûlures de premier et deuxième degrés :

• on nettoie les lésions avec de la chlorhexidine 0,05%
• on applique une épaisse couche de Mitosyl que l'on recouvre de tulle gras
• on pose un pansement occlusif et suffisamment résistant pour tenir une semaine.

Une consultation est prévue après la première semaine.

• L'enfant est pris en charge en salle de pansements si un doute persiste quant à l'importance de la brûlure.
• Une hospitalisation est préconisée par le chef de l'unité des brûlés si la brûlure est profonde.

Si l'enfant a subi de graves brûlures, des soins particuliers liés au traitement doivent lui être prodigués une fois sorti de l'hôpital. Les parents s'en occupent alors à la maison. La brûlure a été séchée ou de la peau a été greffée lors de l'hospitalisation de l'enfant. La cicatrisation s'est faite à l'aide de pansements changés régulièrement en consultation externe. Le traitement est ensuite dispensé à la maison par les parents qui doivent s'assurer de poursuivre la réparation de l'accident. Certaines questions peuvent être éclairées par quelques explications. Aucune exposition solaire. Une fois la cicatrisation faite, les risques de séquelles restent grands, même si elle évolue positivement.
Les parties brûlées sont marquées par des cicatrices. La peau y est particulièrement délicate et vulnérable. En cas de traumatisme, elle pourra vite s'abîmer. Le soleil étant néfaste, il convient de ne pas l'exposer le temps d'une année. Sa pigmentation peut devenir rouge, voire tirer sur le violet, en fonction de la variation de température (chaud ou froid). Ce phénomène disparaît peu à peu. La partie cicatricielle donne régulièrement des démangeaisons plus ou moins importantes qui peuvent abîmer la peau si l'enfant se gratte. Un sirop peut être prescrit pour atténuer cet inconvénient. Ces démangeaisons s'estompent au fur et à mesure.

Une altération de la pigmentation peut se produire (hyper ou hypopigmentation), et de manière définitive. Une cicatrice de brûlure présente en général un gonflement disgracieux et un aspect épaissi (hypertrophie), ainsi qu'une apparence crispée. Les peaux noires ou brunes y sont davantage sujettes. Les parties qui ont cicatrisé naturellement présentent souvent des placards fibreux. Les parties situées autour des greffes présentent des cicatrices épaissies et boursouflées.

Des habits comprimants.
La rétraction cutanée provoque donc les séquelles les plus importantes. Elles peuvent être prévenues uniquement par massages et par compression constante exercée par les habits qui améliorent l'esthétisme des cicatrices. Un habit comprimant réalisé sur mesure exerce la compression constante. L'enfant doit constamment porter cet habit, 24h/24, pendant minimum une année. Il sera changé tous les trois mois pour évoluer en même temps que l'enfant grandit. Il sera ôté momentanément et seulement pour les massages et la toilette. Dans certains cas, particulièrement si les cicatrices sont étendues, on peut prescrire des soins spécifiques, comme notamment des douches filiformes, relativement efficaces. Deux cures thermales par an seront alors préconisées par le médecin pendant plusieurs années. L'intervention d'un kinésithérapeute peut être bénéfique si les articulations sont atteintes par les brûlures. Il leur fera faire des mouvements si elles se trouvent gênées dans leur mobilité.

Enfin, l'acte chirurgical peut être nécessaire si une hypertrophie de la cicatrice ou une bride rétractile persiste et provoque une gêne fonctionnelle, bien que des massages soient pratiqués et un habit compressif porté. Lors de consultations assurant un suivi régulier, le chirurgien avisera les parents au sujet de l'intervention. Les parties marquées de cicatrices restent très vulnérables. Les parents seront avisés et dirigés par le pharmacien pour la suite du traitement.

Votre enfant a subi des brûlures,
On a séché et/ou greffé sa brûlure à l'hôpital. Une cicatrisation encadrée par pansements réguliers a été suivie en consultation externe. Les lésions ont bien cicatrisé et tendent à évoluer positivement, mais attention ! Multiples sont les séquelles.
Les parties brûlées sont marquées par des cicatrices. La peau y est particulièrement délicate et vulnérable. En cas de traumatisme, elle pourra vite s'abîmer. Le soleil étant néfaste, il convient de ne pas l'exposer le temps d'une année. Sa pigmentation peut devenir rouge, voire tirer sur le violet, en fonction de la variation de température (chaud ou froid). Ce phénomène disparaît peu à peu.
La partie cicatricielle donne régulièrement des démangeaisons plus ou moins importantes qui peuvent abîmer la peau si l'enfant se gratte. Un sirop peut être prescrit pour atténuer cet inconvénient.
Ces démangeaisons s'estompent au fur et à mesure. Une altération de la pigmentation peut se produire (hyper ou hypopigmentation), et de manière définitive. Une cicatrice de brûlure présente en général un gonflement disgracieux et un aspect épaissi (hypertrophie), ainsi qu'une apparence crispée. Les peaux noires ou brunes y sont davantage sujettes. Les parties qui ont cicatrisé naturellement présentent souvent des placards fibreux. Les parties situées autour des greffes présentent des cicatrices épaissies et boursouflées. La rétraction cutanée provoque donc les séquelles les plus importantes.

Les statistiques sont terribles : 70 % des brûlures chez l'enfant résultent d'accidents domestiques. Toutefois il est possible et nécessaire de les prévenir, notamment quand on constate les conséquences néfastes des importantes brûlures sur les victimes, tant aux plans social, professionnel, scolaire que médical.
En général, on peut juger définitivement de la gravité des brûlures en observant leur évolution. Dans certains cas de brûlure, il est possible d'agir immédiatement et utilement sur les lieux du drame, avant même que l'on pratique un traitement spécifique. D'autre part, le pharmacien est compétent pour apporter des soins compressifs aux cicatrices. Il pourra donc soutenir l'entourage de la victime pour accompagner les soins à prodiguer à la maison.