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RhinoplastieVoie externeOn a longtemps pensé qu'une rhinoplastie était une intervention ne nécessitant aucune incision externe – donc ne laissant aucune trace. Pourtant, les demandes liées aux défauts modérés ou au manque d'harmonie sont en augmentation sensible, et une approche externe peut mieux y répondre. |
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Cette méthode est également parfaitement adaptée pour les rhinoplasties secondaires
Dr Aiach, pourquoi une approche externe de la rhinoplastie ?
Pour répondre à la nouvelle demande d'harmonisation des visages, une chirurgie plus conservatrice – visant à obtenir un nez plus naturel – exige une plus grande précision, tant pour les modifications des cartilages que pour le positionnement et la fixation des greffes cartilagineuses. Il faut pour cela une meilleure visibilité, ce que permet la voie d'abord externe. Il suffit d'une incision de 4-5 millimètres sous la columelle pour obtenir une excellente exposition, et qui permet d'effectuer des gestes de grande précision. Cette méthode est également parfaitement adaptée pour les rhinoplasties secondaires (c'est-à-dire les interventions corrigeant une intervention initiale peu satisfaisante).
À quand remonte cette technique ?
Cette voie d'abord externe a été décrite pour la première fois par Émile RÉTHI en 1934 : il s'agissait de corriger des séquelles nasales de fentes (où les structures sont très asymétriques), là où la correction par voie endonasale (par l'intérieur) était difficile.
A-t-elle été immédiatement adoptée par la profession ?
Les avantages de cette méthode ont été initialement mal compris, car on lui opposait la cicatrice qui en résultait. Mais petit à petit, on a pu en comprendre l'intérêt. La difficulté de la voie que je qualifierai d'interne, c'est que l'anatomie des structures cartilagineuses sous-jacentes n'est que supposée en fonction des anomalies du relief. Or, l'expérience montre que ce n'est pas si simple, surtout lorsque la peau est un tant soit peu épaisse. De surcroît, certaines déformations qui, initialement, n'apparaissaient pas, peuvent être libérées par le décollement et se manifester par une déformation ou une asymétrie secondaire. Une exposition parfaite des cartilages des ailes du nez (alaires) peut être obtenue sans qu'il y ait risque de déformations.
De surcroît, l'abord externe permet, en « soulevant » la peau, d'observer directement les structures cartilagineuses de la pointe du nez et du tiers moyen de la pyramide nasale et d'aborder avec une grande facilité toutes les déformations du nez et de la cloison (septale).
Sur le plan technique, une meilleure évaluation des caractéristiques des cartilages permet des résections mesurées et précises. Ces résections sont moins importantes du fait de l'utilisation plus fréquente des techniques de sutures cartilagineuses qui permettent de modifier la forme des cartilages, de modifier la projection et la position de la pointe du nez. Par ailleurs, des greffes cartilagineuses peuvent être placées et fixées avec une très grande précision.
L'exposition « à ciel ouvert » des déformations dans toutes leurs variantes possibles permet par ailleurs un enseignement plus efficace en établissant la corrélation directe entre l'anatomie réelle des structures sous-jacentes et l'anatomie observée en surface.
Pourquoi la méthode externe présente-elle un intérêt dans les rhinoplasties secondaires ?
Par exemple, au niveau de la pointe du nez, les reconstructions les plus délicates bénéficient d'une meilleure exposition pour le diagnostic mais aussi pour la correction. Et lorsque le saignement est important, il est très simple d'effectuer l'hémostase par une coagulation fine et sélective, après avoir sectionné la columelle et relevé l'enveloppe cutanée. L'intervention peut ainsi être poursuivie dans de meilleures conditions.
Dans quels cas devrait-on préférer, à votre avis, la procédure externe ?
Je la préconise lorsque les orifices narinaires sont étroits ou lorsqu'un segment columello-apical long rend difficile l'éversion des cartilages ou l'extériorisation en anse de seau. La méthode est aussi intéressante pour les asymétries de la pointe du nez (en particulier dans les séquelles de fentes naso-labiales) et pour les déviations importantes (notamment du bord antérieur de la cloison dont la correction peut être effectuée plus facilement). Il est beaucoup plus facile de poser des attelles cartilagineuses pour corriger une courbure très marquée de ce bord ou pour maintenir des fragments trop mobilisés par les incisions cartilagineuses. On évite alors un risque de cicatrice trop visible
Dr Aiach, pourquoi une approche externe de la rhinoplastie ?
Pour répondre à la nouvelle demande d'harmonisation des visages, une chirurgie plus conservatrice – visant à obtenir un nez plus naturel – exige une plus grande précision, tant pour les modifications des cartilages que pour le positionnement et la fixation des greffes cartilagineuses. Il faut pour cela une meilleure visibilité, ce que permet la voie d'abord externe. Il suffit d'une incision de 4-5 millimètres sous la columelle pour obtenir une excellente exposition, et qui permet d'effectuer des gestes de grande précision. Cette méthode est également parfaitement adaptée pour les rhinoplasties secondaires (c'est-à-dire les interventions corrigeant une intervention initiale peu satisfaisante).
À quand remonte cette technique ?
Cette voie d'abord externe a été décrite pour la première fois par Émile RÉTHI en 1934 : il s'agissait de corriger des séquelles nasales de fentes (où les structures sont très asymétriques), là où la correction par voie endonasale (par l'intérieur) était difficile.
A-t-elle été immédiatement adoptée par la profession ?
Les avantages de cette méthode ont été initialement mal compris, car on lui opposait la cicatrice qui en résultait. Mais petit à petit, on a pu en comprendre l'intérêt. La difficulté de la voie que je qualifierai d'interne, c'est que l'anatomie des structures cartilagineuses sous-jacentes n'est que supposée en fonction des anomalies du relief. Or, l'expérience montre que ce n'est pas si simple, surtout lorsque la peau est un tant soit peu épaisse. De surcroît, certaines déformations qui, initialement, n'apparaissaient pas, peuvent être libérées par le décollement et se manifester par une déformation ou une asymétrie secondaire. Une exposition parfaite des cartilages des ailes du nez (alaires) peut être obtenue sans qu'il y ait risque de déformations.
De surcroît, l'abord externe permet, en « soulevant » la peau, d'observer directement les structures cartilagineuses de la pointe du nez et du tiers moyen de la pyramide nasale et d'aborder avec une grande facilité toutes les déformations du nez et de la cloison (septale).
Sur le plan technique, une meilleure évaluation des caractéristiques des cartilages permet des résections mesurées et précises. Ces résections sont moins importantes du fait de l'utilisation plus fréquente des techniques de sutures cartilagineuses qui permettent de modifier la forme des cartilages, de modifier la projection et la position de la pointe du nez. Par ailleurs, des greffes cartilagineuses peuvent être placées et fixées avec une très grande précision.
L'exposition « à ciel ouvert » des déformations dans toutes leurs variantes possibles permet par ailleurs un enseignement plus efficace en établissant la corrélation directe entre l'anatomie réelle des structures sous-jacentes et l'anatomie observée en surface.
Pourquoi la méthode externe présente-elle un intérêt dans les rhinoplasties secondaires ?
Par exemple, au niveau de la pointe du nez, les reconstructions les plus délicates bénéficient d'une meilleure exposition pour le diagnostic mais aussi pour la correction. Et lorsque le saignement est important, il est très simple d'effectuer l'hémostase par une coagulation fine et sélective, après avoir sectionné la columelle et relevé l'enveloppe cutanée. L'intervention peut ainsi être poursuivie dans de meilleures conditions.
Dans quels cas devrait-on préférer, à votre avis, la procédure externe ?
Je la préconise lorsque les orifices narinaires sont étroits ou lorsqu'un segment columello-apical long rend difficile l'éversion des cartilages ou l'extériorisation en anse de seau. La méthode est aussi intéressante pour les asymétries de la pointe du nez (en particulier dans les séquelles de fentes naso-labiales) et pour les déviations importantes (notamment du bord antérieur de la cloison dont la correction peut être effectuée plus facilement). Il est beaucoup plus facile de poser des attelles cartilagineuses pour corriger une courbure très marquée de ce bord ou pour maintenir des fragments trop mobilisés par les incisions cartilagineuses. On évite alors un risque de cicatrice trop visible
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Et la procédure « interne » ?
Je la préconise surtout lorsqu'existent des déformations modérées qui peuvent être facilement corrigées, même si la précision qu'offre l'abord externe est bien sûr plus grande. Elle est également intéressante pour certains patients multi-opérés qui présentent des tissus très cicatriciels, mais aussi pour les patients présentant une peau épaisse (en raison d'un œdème durable et plus important). Il en va de même pour certaines peaux blanches très fines, presque translucides en particulier lorsque la pointe du nez est relevée ; on évite alors un risque de cicatrice trop visible.
Lorsque le volume des greffes cartilagineuses placées au niveau de la pointe du nez est important, on peut par cette méthode éviter une certaine désunion de la plaie (mais le risque est inexistant si la peau est relativement souple, et si les sutures sont soigneusement effectuées non seulement au niveau de la columelle, mais latéralement au niveau du segment mésial de l'incision).
Je la préconise surtout lorsqu'existent des déformations modérées qui peuvent être facilement corrigées, même si la précision qu'offre l'abord externe est bien sûr plus grande. Elle est également intéressante pour certains patients multi-opérés qui présentent des tissus très cicatriciels, mais aussi pour les patients présentant une peau épaisse (en raison d'un œdème durable et plus important). Il en va de même pour certaines peaux blanches très fines, presque translucides en particulier lorsque la pointe du nez est relevée ; on évite alors un risque de cicatrice trop visible.
Lorsque le volume des greffes cartilagineuses placées au niveau de la pointe du nez est important, on peut par cette méthode éviter une certaine désunion de la plaie (mais le risque est inexistant si la peau est relativement souple, et si les sutures sont soigneusement effectuées non seulement au niveau de la columelle, mais latéralement au niveau du segment mésial de l'incision).